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¿Cantidad de viajeros?
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9
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Nómina solicitante
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Planta Sede y Destino
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¿El viaje tendrá escalas?
SI
NO
Cantidad escalas
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N/A
1
2
3
4
5
6
7
8
Planta Sede
Otra
Escala
Fecha entrada
Fecha salida
Escala
Fecha entrada
Fecha salida
Escala
Fecha entrada
Fecha salida
Escala
Fecha entrada
Fecha salida
Escala
Fecha entrada
Fecha salida
Escala
Fecha entrada
Fecha salida
Escala
Fecha entrada
Fecha salida
Escala
Fecha entrada
Fecha salida
Destino final
Otro
Fecha ida
Fecha regreso
Embarazo
0%
¿Alguno de los viajeros esta embarazada?
Si
No
Datos de Viaje
0%
Medio de transporte
Autobús
Avión
Vehiculo utilitario
Vehiculo particular
Tipo de hospedaje
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N/A
Hotel
Particular
Personas con las que realizará contacto durante el viaje
Motivo que justifique el viaje (por lo que no puede hacerse de forma remota o videollamada)
Antecedentes
0%
¿Ha sido diagnosticado con COVID-19 en los últimos 3 meses?
Si
No
¿Has tenido síntomas de sospecha de COVID-19 en los últimos 15 días?
Si
No
Doctor
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Médico a cargo.
Médico que recibe
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