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Planta donde sera valorado

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Fecha evaluación

Hora evaluación

Número licencia

Vigencia Examen SCT

Núm. de Med.Preventiva SCT

Vigencia tarjeta médica

Fecha y hora en la que se acostó a dormir por última vez

Fecha y hora en la que se despertó para iniciar su jornada

Fecha y hora en la que iniciaste a conducir

Ruta

Horas estimadas manejo

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¿Se siente cansado, con sueño y/o confundido?

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